Clínica Mallmann — Psiquiatria e Psicologia
PRÉ-CONSULTA
MÉTODO ALTA
É com grande alegria que recebemos você! Este formulário leva cerca de 8 minutos.
Suas respostas orientam a primeira consulta e os exames que vamos pedir.
Não há resposta certa ou errada. Nos vemos em breve!
Como suas respostas são usadas: elas são lidas apenas pelo Dr. Cláudio e pela equipe da Clínica Mallmann, ficam registradas no seu prontuário e são protegidas pelo sigilo médico e pela LGPD. Nenhuma resposta gera diagnóstico automático.
INÍCIOQuem é você
Nome completo
Data de nascimento
Peso (kg)
Altura (cm)
Sexo
Medicamentos e suplementos que usa hoje (nome e dose, se souber)
BLOCO AA mente — o que você sente
01Quais são suas principais queixas hoje? Marque todas as que se aplicam:
SILÊNCIO MENTAL
02Quando você decide relaxar, consegue um silêncio real na mente, ou a cabeça parece um motor que não desliga?
HIPERVIGILÂNCIA
03Com que frequência você verifica repetidamente coisas que acabou de fazer (porta trancada, e-mail enviado, tarefa concluída)?
SINTOMAS QUE FICARAM
04Você já fez tratamento psiquiátrico ou psicológico? O remédio melhorava o humor, mas a energia, o sono e o rendimento nunca voltaram ao que eram?
05Como está a sua velocidade de raciocínio hoje, comparada com a de 10 anos atrás?
SEGURANÇA
06Nas últimas duas semanas, você teve pensamentos de que seria melhor estar morto(a) ou de se machucar de alguma forma?
Se você estiver em sofrimento intenso agora, ligue 188 (CVV, 24 h, gratuito) ou procure a emergência mais próxima. A equipe entra em contato com quem responde "sim" a esta pergunta antes da consulta.
BLOCO BO corpo — o que sustenta a mente
DOENÇAS E CIRURGIAS
07Você tem alguma doença diagnosticada ou fez alguma destas cirurgias? Marque todas:
ENERGIA
08Você acorda cansado(a) mesmo tendo dormido? Sente queda de energia forte à tarde?
SONO E RESPIRAÇÃO
09Sobre o seu sono, marque o que for verdadeiro:
ALIMENTAÇÃO
10Nos últimos 3 meses, você teve episódios em que comeu uma quantidade claramente grande em pouco tempo, sentindo que não conseguia parar ou controlar o que comia?
Depois desses episódios você costuma sentir culpa, vergonha ou mal-estar físico?
INTESTINO
11Como funciona o seu intestino?
VITALIDADE E LIBIDO
12Como está a sua energia vital, motivação e libido hoje, comparadas com o seu melhor momento (10–15 anos atrás)?
ÁLCOOL E OUTRAS SUBSTÂNCIAS
13Com que frequência você toma bebida alcoólica?
Nos dias em que bebe, quantas doses costuma tomar? (1 dose = 1 lata de cerveja, 1 taça de vinho ou 1 dose de destilado)
MOVIMENTO
14Quantas vezes por semana você faz exercício físico de pelo menos 30 minutos?
BLOCO CSua vida — trabalho, família e rendimento
15Como está o seu nível de estresse no trabalho ou nas suas atividades principais?
16De 0 a 10, quanto os seus sintomas atrapalharam o seu rendimento no trabalho ou nas tarefas do dia a dia na última semana?
(0 = não atrapalharam / 10 = impediram completamente)
Não atrapalharamImpediram
17De 0 a 10, quanto a sua família te apoia ou te sobrecarrega emocionalmente?
(0 = sobrecarga total / 10 = apoio total)
Sobrecarga totalApoio total
18Há algo mais que você considera importante nos contar sobre a sua saúde ou a sua vida?
✦ UM TOQUE ESPECIAL ✦
Queremos te conhecer um pouco além da saúde :)
19Tamanho da sua camisa
20Número do seu calçado
21Qual é a sua música ou estilo musical favorito?
CHOCOLATERAPIA
22E o seu chocolate favorito?
Suas informações são confidenciais e protegidas pelo sigilo médico e pela LGPD (Lei 13.709/2018).
Clínica Médica Dr Claudio Mallmann Ltda · Dr. Cláudio Alessandro Mallmann Gomes · CRM/SC 14638 · RQE 17696 · Rua Brasil 370, sala 103, Videira/SC
Ao enviar, você autoriza o registro destas respostas no seu prontuário para fins de atendimento (base legal: tutela da saúde, LGPD art. 11, II, f). Você pode pedir acesso, correção ou exclusão pelo canal da clínica. Este formulário não substitui a consulta e não gera diagnóstico. ALTA-FPC-04 · v4.2 · set/2026.